COBERTURA DE HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA A AFILIADO

En fallo dividido la Corte Suprema acogió el recurso de protección presentado en contra de la isapre VT y ordenó a la aseguradora brindar cobertura de hospitalización domiciliaria a afiliado.
La sentencia señala que es posible concluir que al negar la Isapre la cobertura por concepto de hospitalización domiciliaria, respecto del paciente, ha incurrido en una actuación arbitraria o ilegal pues tal prestación no es de enfermería sino que hospitalaria.

Como es costumbre se han eliminado o abreviado los nombres de las partes ya que éstos no se tienen por relevantes para el análisis de la sentencia, causa rol 10.289-2017.

TEXTO DE LA SENTENCIA:

Santiago, veintiocho de junio de dos mil diecisiete.

Al escrito folio N° 52.607-2017: estése a lo que se resolverá.

Vistos: Se reproduce la sentencia en alzada con excepción de sus fundamentos cuarto a sexto, que se eliminan.

Y se tiene en su lugar y además presente:

Primero: Que SEBL, deduce recurso de protección a favor de su cónyuge don MCP, en contra de la Isapre VT S.A., por negarle la cobertura de hospitalización domiciliaria, acto que considera ilegal y arbitrario, y que vulnera las garantías constitucionales contempladas en el artículo 19 Nº 9 y 24 de la Carta Fundamental.

Expone que es titular de un plan de salud del cual es beneficiario su cónyuge, quien padece cáncer a las cuerdas vocales y laringe. Prosigue señalando que el afiliado ingresó a la Clínica Alemana durante el mes de noviembre de 2016, con diagnóstico de neumonía aspirativa, episodio en el que la gravedad de la enfermedad del señor MCP lo obligó a permanecer internado en la UTI durante 45 días, luego de lo cual solicitó su traslado al domicilio. Tal petición fue autorizada bajo el sistema De Home Medical Clinic, que proporciona cama clínica, oxígeno, una bomba que suministra alimentación, servicio de enfermería diurna y nocturna, kinesiólogo y control a domicilio del médico tratante.

Indica que el 19 de diciembre presentó una solicitud en los términos que lo exige el Oficio Circular IF Nº 7 y 14 de 2005, adjuntando un informe de la Dra. C, mismo que la institución previsional rechazó mediante carta de 22 de noviembre de 2016, recepcionada en su domicilio el día 30 del mismo mes y año, por estimar que el afiliado solo requería atención de enfermería, prestación que no cubre su plan médico.

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Concluye calificando la decisión de la Isapre como arbitraria e ilegal, por falta de fundamentación ya que todo se limitó a reproducir un modelo de carta-respuesta de rechazo que no dice relación con la petición formulada en tiempo y forma.

Segundo: Que en su informe la Isapre recurrida esgrime en primer término que la acción constitucional es extemporánea, porque si bien la recurrente señala que el agravio le fue ocasionado por la carta respuesta de 22 de diciembre de 2016, lo cierto es que el hecho por el que deduce el recurso ocurrió el 24 de noviembre del mismo año, cuando la Isapre le comunicó que no se le otorgaría la prestación indicada por el médico tratante, esto es, de sustitución de la hospitalización tradicional por la hospitalización domiciliaria, por tratarse más bien de una prestación de atención de enfermería, la que se encuentra excluida del plan de salud del cual es beneficiario.

Añade que inexplicablemente en fechas posteriores, familiares del afiliado presentaron tres solicitudes del mismo tenor, fechadas el 25 de noviembre, 02 de diciembre y 19 de diciembre, todas del año 2016, rechazadas por la misma causal.

En subsidio de lo anterior, solicita el rechazo de esta acción constitucional por tratarse de un supuesto incumplimiento contractual que no tiene el carácter de cautelar ni urgente.

Estima igualmente que no concurren los requisitos que hacen procedente la hospitalización domiciliaria, toda vez que lo solicitado corresponde a una atención particular de enfermería, que no está incluida entre las prestaciones que cubre el plan de salud de la recurrente.

Tercero: Que en relación a la alegación de extemporaneidad formulada por la recurrida, de la revisión de los antecedentes y del tenor del propio recurso, se desprende que si bien la recurrente formuló en total cuatro solicitudes tendientes a obtener atención domiciliaria para su cónyuge con fecha 16 y 25 de noviembre de 2016, 2 y 19 de diciembre todas del 2016, todas ellas fueron contestadas de la misma forma por la recurrida, en el sentido de negar lugar a la solicitud de otorgar cobertura a la prestaciones solicitadas por estimar que corresponden a atenciones de enfermería, señalando al pié de la carta que en el evento de disconformidad con lo comunicado, podrá adjuntar nuevos antecedentes en cualquier sucursal de la Isapre, para un nuevo análisis.

Pues bien, como da cuenta la carta de fecha 19 de diciembre de 2016 la recurrente acompañó a esa solicitud un informe del médico tratante, lo que constituye un nuevo antecedente para ser evaluado por la Isapre y permite entender que la respuesta emitida por ésta, de fecha 22 de diciembre de 2016 y notificada a la actora el 30 del mismo mes y año, aun cuando lo fue en los mismos términos que las respuestas anteriores, debió pronunciarse respecto de una situación distinta a las expuestas en las presentaciones anteriores.

En las condiciones ya descritas la acción constitucional materia de estos autos deducida el 24 de enero de 2017, considerando los nuevos antecedentes esgrimidos lo ha sido dentro del plazo de treinta días contemplado en el Auto Acordado de esta Corte Suprema sobre Tramitación del Recurso de Protección, motivo por el cual la presente acción de cautela de derechos constitucionales no debió ser rechazada.

Cuarto: Que el Oficio Circular Beneficios IF/N° 14 por el cual el Intendente de Fondos y Seguros Previsionales de Salud imparte instrucciones a las Isapres sobre cobertura para la hospitalización domiciliaria, de fecha 14 de abril del año 2005, expresamente dispone que la hospitalización domiciliaria no es un beneficio extraordinario ni extracontractual, sino que una prestación equivalente a una hospitalización tradicional sujeta a la cobertura del plan de salud pactado, debiendo así entenderse y aplicarse por tales instituciones. Luego agrega que para discernir en un caso concreto si la prestación es una hospitalización domiciliaria, las isapres deberán considerar que la asistencia y atenciones que se brinden al paciente correspondan a las que habría recibido de encontrarse en un centro asistencial para su manejo clínico y terapéutico, en atención a que su estado de salud así lo hace exigible y que esas condiciones estén prescritas y debidamente controladas por un médico tratante.

Quinto: Que de los antecedentes agregados a estos autos y en particular del informe emitido por la médico PC, de fecha 19 de diciembre de 2016, aparece que a esa fecha el paciente MCP, dada su condición y estado de dependencia para todas sus actividades básicas, requiere hospitalización en sala de baja complejidad, de a lo menos un mes, para rehabilitar la marcha y lograr su recuperación nutricional.

Sexto: Que de lo anterior es posible concluir que al negar la entidad recurrida la cobertura por concepto de hospitalización domiciliaria, respecto del paciente MCP, ha incurrido en una actuación arbitraria o ilegal pues tal prestación no es de enfermería sino que hospitalaria tal y como lo señala la médico PC, habiendo vulnerado de esta manera el derecho a esa atención de salud que asiste al recurrente, toda vez que en ausencia o negación de dicha cobertura se genera un evidente mayor costo asociado a las prestaciones de salud recibidas, mismas que deberá soportar aquél, razón suficiente para acoger el presente recurso de protección en los términos que se dirá.

Por estas consideraciones y de conformidad además con lo prevenido en el artículo 20 de la Constitución Política de la República y en el Auto Acordado de esta Corte Suprema sobre la materia, se revoca la sentencia apelada de veinte de marzo de dos mil dieciséis y en su lugar se declara que se acoge el recurso de protección debiendo la recurrida otorgar la cobertura relativa a la hospitalización domiciliaria del amparado MCP, en los términos determinados por su médico tratante.

Acordada con el voto en contra de la Ministro Sra. Egnem y el Ministro Sr. Aránguiz quienes fueron del parecer de confirmar el fallo en alzada en virtud de sus propios fundamentos. Regístrese y devuélvase.

Redacción de la Ministra Sra. Egnem y la disidencia de sus autores.
Rol N° 10.289-2017.

Pronunciado por la Tercera Sala de esta Corte Suprema integrada por los Ministros Sr. Sergio Muñoz G., Sra. Rosa Egnem S., Sr. Carlos Aránguiz Z., y Sr. Manuel Valderrama R., y el Abogado Integrante Sr. Jorge Lagos G. No firma, no obstante haber concurrido al acuerdo de la causa, el Ministro señor Muñoz por estar con feriado legal. Santiago, 28 de junio de 2017. Autoriza el Ministro de Fe de la Excma. Corte Suprema.

En Santiago, a veintiocho de junio de dos mil diecisiete, notifiqué en Secretaría por el Estado Diario la resolución precedente.